麻生與紹斌

日本是全球負債比率最高的國家，執政自民黨決定以無限量印銀𥿄的方法解決日本的財赤問題。醫療的進步令城市人的平均壽命不斷上升，公共醫療開支不斷膨漲，這差不多是每一個政府要面對財政問題。不過若政府沒有想清楚解決問題的方法，解決方法隨時會是問題，令結更難解。最近日本副首相兼財務大臣麻生太郎最近講了些令人瞠目結舌的話，在一個社會保障改革的研討會中，他公開說日本花具額醫療在瀕臨死亡的老人身上是不應該的，他更表示希望這些老人快點死，不然日本的財務問題得不到解決。  

被要求不要活下去跟自願想死，在一個制度化的醫療體系中，有時不是想象中那麼明確。這令我想到去年年尾離世鄧紹斌(斌仔)，2003年曾去信時任特首董建華要求法律容許他安樂死，他的書《我要安樂死》的封面是醫院的天花板，這個天花板正是他過去十多年每天臥床都不能不看的那片「天」。法律沒有因此而改動，但他一直堅持活下去，同時他亦堅持人應有選擇何時死亡及如何死亡的權益。

傳媒多數都用安樂死來形容病人要求的所謂死亡權益(right to die)，不過學界則採用(physician assisted suicide, PAS)來進行更精準的討論。「醫生協助自殺」是更精確地理解這個倫理議題，因為一般安樂死的討論是指有些病人不想繼續活很想自殺，但這些病人希望有人特別是醫護人員能協助自己自殺。

  

現時香港已沒有任何法律把自殺看待為違法行為，但任何人以任何方法使另一個人死亡就是殺人，就算殺人者已得到被殺者的同意，按現時的法律這仍是謀殺。「醫生協助自殺」基本的倫理議題是(1)自殺的對與錯(2)病人有自決權是否包括自殺及(3)醫生或醫護人員是否有責任協助病人進行自殺。(4)討論「醫生協助自殺」時不能忽略在高度制度化下的醫療體制中，執行「醫生協助自殺」所引起的問題。筆者最關心的是「醫生協助自殺」的本意是尊重病人的自主自決權，讓病人作一個適合自己的選擇。對於堅決要選擇死亡的病人如鄧紹斌,「醫生協助自殺」或許是好的,    但執行時會否反而令原本不想死的病人，感到堅持活下去帶給別人壓力而選擇死亡？這不是一個容易籍理性得到的觀察。

倫理討論很容易令人以為只要把問題想得清楚，援引合適的原則經理順後，然後執行便是良好的決定，甚至是良好的公共政策。西方倫理學十分看重理性、道德原則及在倫理決定時的精確論證。這想法的基礎認為理性是人類的基本屬性，這想法源自啟蒙時代對人性的理解，不過我對這種超越文化、教育、社會傳統、感通、人格而理解理性有很大的保留。這理性的理解亦推廣至對病人自主自決的尊重及肯定, 這進一步令我想到病人在患病其間的心理質素及矛盾心情, 我並不懷疑人自主自決的能力, 但良好自主自決是條件性的, 筆者認為在大部分的情況下我們應相信並尊重其他人自主自決.  不過, 這原則並不能普遍應用到任何情況.  在制度化的醫療制度中執行「醫生協助自殺」, 醫護人員要讓病人明白自殺是他們的權益, 問題並不是病人有沒有這權益,  而是使病人明白醫院會提供這選擇, 這行為本身對不願意死或未打算死的病人是不好的. 

筆者曾在醫院長時間探訪末期病人及嚴重病患者，這經驗令我比從前更明白長期病患者的需要及心理狀況。有時病人會痛不欲生，也許這是病人向外求助的呼求，病人未必真的想死。這經驗豐富了我對「醫生協助自殺」的分析，想深一層這些與病人感通的回憶深深影響我的傾向，加強了我進行反思平衡(reflective equilibrium)的能力。相比從前的我，較有能力作出一個合情合理經深思熟慮的判斷(considered judgment)。這有助我評審「醫生協助自殺」相關的公共議題。

扯遠了，在今天的醫療制度下，醫護人員的方向是清晰，在尊重病人自決及盡量不傷害病人的大前題下，盡力與病人找出合適的康復治療或減輕痛苦的方法，以及不作無意義的治療。這制度較吻合一般人性，醫護人員亦只有一個方向服侍病人，而病人的生命尊嚴在這制度下得到尊重，而這尊重是不用病人爭取的，病人亦不用費神思考到底在接受昂貴治療時自己是否值得被救活這個根本的問題。

假如法律上或制度中確認了病人選擇死亡的自主自決權，堅決想死的病人當然能得到解脫但請想想在過程中其他未必想死的病人，他們能否在不想死時，自主自決地去選擇繼續活下去呢？試想想若我們制度化「醫生協助自殺」，把病人死亡當作病人權益看待，或許未等到病人想死，醫護人員已向病人提出他們死的權益，病人會怎樣看待這些權益提示，是別人提議自己可以死？或是家人向你暗示你可以死？或許當你臥病在床不單不能繼續工作反而長期令家人支付醫療開支及精神透支，家人又知道你可以選擇死亡，不過那只是你作為病人堅持活下去，試想想這種活下去的外來壓力；或許當你感到痛不欲生時，對康復沒有指望，政府醫院提示你有權接受治療也包括了選擇另類治療即是死亡，請想想你的心情，病人真的自主能力決定活下去？有論者認為只要制度化了「醫生協助自殺」病人自決權便得到保障，這種說法對堅決要死的病人或許是真的，但這論點忽略了人特別是病人在選擇時是難以完全獨立，病人特別容易受到身邊的人及環境而影響而「被選擇」死亡。

「醫生協助自殺」這制度沒有假設病人生命的保貴價值，不要輕看這個假設或底線的重要性，沒有了這底線，醫療管理人員會更容易把病人看成數字。我相信人性但制度化下的管理模式，增加決策者與病人的距離，這距離愈遠愈容易使決策者忘記病人的感受，這距離愈遠對決策者作道德想象的要求亦愈高。無論是支持及反對制度化「醫生協助自殺」，曾病過的人更能投入這些道德想像，這亦不是健康的人能作的理性分析。連77老人家麻生太郎也會在決策者的岡位上，講出老年病人早死早着，不要連累整體經濟利益而繼續活下去。

對於決策者那考驗是怎樣令類似鄧紹斌般的長期病患者能圓現他們的選擇死亡的同時，又保障那些不想死的病人在沒有壓力下，自主自決地作出繼續活下去的選擇。

 

日本電影《猶山櫛考》的故事背景是關於一個貧乏村莊，村有一個習俗就是老人家要「自願」地自我放逐，走到山上自殺為免浪費保貴的食物資源。故事男主角背着年邁母親上山，母親叮囑他要在原路上放下標記，以免下山時迷路，這叮囑令兒子十分感動，最後帶着母親回村把她藏起。最後這老人家為村迷解了一個沒人能解決的迷，令全村的人都認為放逐老人的習俗不應再繼續下去。《猶山櫛考》的故事令我想到什麼是文明社會？「醫生協助自殺」是否真的讓我們體現人性及文明呢？

進深閱讀及電影欣賞

Documentary “How To Die In Oregon”

Dieter Birnbacher, Edgar Dahl (ed.), Giving Death a Helping Hand: Physician-Assisted Suicide and Public Policy An International Perspective, Springer, 2008